EL PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL DEBE SER INTERNADO ?

ES FRECUENTE VER JAULAS EN SECTORES DE INTERNACIÓN DE HOSPITALES O CLÍNICAS VETERINARIAS CON ANIMALES EN SU ÚLTIMA ETAPA DE VIDA.

LA PREGUNTA QUE SURGE ES CUAL ES EL FUNDAMENTO TÉCNICO QUE JUSTIFIQUE ESTA DECISIÓN.

LA INTERNACIÓN DEBE ESTAR DESTINADA AL TRATAMIENTO INTENSIVO DE PATOLOGÍAS QUE DEBEN SER EXHAUSTIVAMENTE CONTROLADAS POR EL PROFESIONAL A CARGO O -EN CASO DE UN CUADRO TERMINAL- AL CONTROL DE SINTOMAS DISPLACENTEROS PARA EL PACIENTE COMO EL DOLOR AGUDO.

ENFOCÁNDONOS ESPECIFICAMENTE EN LAS ENFERMEDADES INCURABLES SEAN ESTAS DE ORIGEN ONCOLÓGICO, METABÓLICO, DEGENERATIVO, ETC. LA INTERNACIÓN SE JUSTIFICA EN MUY POCOS CASOS.

TOMEMOS COMO EJEMPLO UNA PATOLOGÍA MUY COMÚN EN PACIENTES AÑOSOS:        

LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN LA CUAL LOS RIÑONES HAN PERDIDO LA CAPACIDAD DE CUMPLIR SU FUNCIÓN DE DESINTOXICAR AL ORGANISMO; LA UREMIA SUBE, LOS VALORES DE CREATININA SE DISPARAN A NIVELES VARIAS VECES MAYOR DE LOS NORMALES.

LA INDICACIÓN EN PRIMERA INSTANCIA ES LA FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA PATA TRATAR DE DISMINUÍR DICHOS VALORES. SI LUEGO DE VARIAS SESIONES DE SUERO EL ESTADO DEL PACIENTE NO EVOLUCIONA Y SE VA DETERIORANDO POR LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD, TIENE SENTIDO MANTENERLO INTERNADO EN UNA JAULA CON CATÉTERS, SONDAS, ALIMENTÁNDOLO EN FORMA FORZADA Y FUERA DE SU HOGAR ?; EN EL CONVENCIMIENTO QUE ESTAMOS ANTE UNA ENFERMEDAD TERMINAL, CUAL ES EL CRITERIO DE CALIDAD DE VIDA PARA EL PACIENTE ?

UN ENFERMO EN ESTA CONDICIÓN DEBE ESTAR EN SU CASA LIBRE DE TODO MÉTODO DE ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO, EN UN LUGAR CONFORTABLE Y CON TEMPERATURA CÁLIDA (LOS PACIENTES CON ÉSTE TIPO DE ENFERMEDAD ESTÁN CON SU TEMPERATURA CORPORAL BAJA Y BUSCAN FUENTES DE CALOR). LA INAPETENCIA ES CARACTERÍSTICA Y UNA GRAN PREOCUPACIÓN PARA SU FAMILIA QUE INTENTA POR TODOS LOS MEDIOS DARLE DE COMER. EN ESTOS CASOS LA ALIMENTACIÓN FORZADA ES UN FACTOR DE MOLESTIA PARA EL PACIENTE YA QUE SU ORGANISMO -METABÓLICAMENTE ALTERADO- NO SOLO NO SIENTE APETITO SINO QUE PIERDE CAPACIDAD PARA DIGERIR, POR LO QUE EL ALIMENTO GENERA MAS PERJUICIOS QUE BENEFICIOS.

EN ESTE MOMENTO SURGE UNA PREGUNTA DE PARTE DEL FAMILIAR DEL ANIMAL:

"ENTONCES LO DEJO MORIR SIN HACER NADA ?"

LO PRIMERO QUE ESTAMOS HACIENDO ES ACOMPAÑARLO EN ÉSTA ETAPA, RESPETAR SU CALIDAD DE VIDA, ALIVIAR LOS SÍNTOMAS QUE SEAN OBJETIVAMENTE MOLESTOS (EL MÉDICO A CARGO LO GUIARÁ AL RESPECTO) Y CUIDARLO HASTA QUE SE PRODUZCA EL DESENLACE; ESE MOMENTO DE INFINITA TRISTEZA SE VERÁ COMPENSADO CON LA TRANQUILIDAD DE HABER ACOMPAÑADO HASTA EL FINAL A NUESTRO COMPAÑERO.

LOS CUIDADOS PALIATIVOS ADEMÁS DE CONSIDERAR EL TRATAMIENTO ADECUADO PARA EL PACIENTE, OFRECEN APOYO PERMANENTE A LA FAMILIA POR PARTE DEL MÉDICO ACTUANTE Y SU EQUIPO DE APOYO PSICOLÓGICO Y EMOCIONAL.              PARA ACOMPAÑAR EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD, SE OFRECEN REUNIONES MULTIFAMILIARES PERIÓDICAS, SIN CARGO, EN LAS CUALES SE TRATAN TODAS LAS INQUIETUDES QUE PUEDAN SURGIR.

CUALQUIERA DE NOSOTROS ELEGIRIA TERMINAR SUS DIAS EN LA PAZ DEL HOGAR, CON NUESTRA FAMILIA ACOMPAÑANDONOS, SIN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. PORQUE NO DARLE ESA OPORTUNIDAD A NUESTRO ANIMALITO ?...SE PUEDE ?, SI, EN LA MAYORIA DE LOS CASOS SE PUEDE (SALVO EN CASOS PUNTUALES DE DOLOR INTRATABLE O DE RESTRICCION RESPIRATORIA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO PALIATIVO)…MUCHA GENTE NO LO HACE PORQUE DESCONOCE LA EXISTENCIA DE LA ESPECIALIDAD, DERIVANDO A UNA INTERNACION DONDE EL INEXORABLE FINAL LLEGARÁ PERO NO EN LAS MEJORES CONDICIONES.  

El médico ante la muerte

Excelente artículo del Dr. Marcos Gómez Sancho referido a la dificultad que tienen los médicos en aceptar a la muerte como un proceso natural e inevitable de todo ser vivo y -en la mayoría de los casos- sentirlo como un fracaso de su omnipotencia de "poder curar todo".

http://www.medicosypacientes.com/colegios/2012/04/12_04_12_deontologia

Nueva página web

Los invito a visitar la nueva página web 

http://www.paliativosvet.com.ar

EUTANASIA, UNA PRACTICA NO SIEMPRE BIEN APLICADA

     Por definición el término eutanasia es toda acción u omisión que acelera la muerte de un paciente con una enfermedad incurable con la finalidad de evitar sufrimientos que no pueden ser impedidos por cualquier método terapéutico.

     En nuestra profesión veterinaria la práctica de la eutanasia es más habitual de lo que imaginamos. Podemos decir que actualmente cada vez hay más resistencia a implementar esta medida. Aún así hay muchos casos en los que se solicita o se plantea una eutanasia sin estar dadas las condiciones o la regla de oro que es el sufrimiento insoslayable del animal. Un ejemplo claro de esta situación es el de animales accidentados que quedan parapléjicos (parálisis y pérdida de funcionalidad de la parte posterior del cuerpo). Recuperados del trauma, los animales sobrellevan su imposibilidad locomotora adaptándose a su nuevo estado; obviamente necesitan de la asistencia de sus compañeros humanos para evitar problemas secundarios, pero su calidad de vida es satisfactoria. La mayoría de las veces el propietario pide la eutanasia porque “el animal sufre en esta condición” o porque “no lo puedo ver así”, y la realidad es que por motivos de comodidad no están dispuestos a hacerse cargo de un animal en estas condiciones.

     Otro motivo de pedido de eutanasia es la vejez avanzada. Aunque sin sufrimiento, un animalito senil muestra signos de decadencia física y su comportamiento se altera: deambula por la casa en horas de descanso, orina y defeca en lugares “no permitidos”, pide comida en forma constante, etc….una vez mas “el padecimiento” es de los humanos, no del animal que simplemente está viejito.

     Ahora, me pregunto…estas personas, actuarían de la misma forma con un familiar que queda discapacitado? Cual es la postura que toman ante los adultos mayores que conforman su familia?

     No va a faltar quien diga que no es comparable la posición de un animal con respecto de una persona, y tal vez tengan razón, el ser humano tiene razonamiento y hasta recursos legales que lo amparan, nuestros animales nos tienen solo a nosotros y su amor incondicional espera de la misma manera que los asistamos ante su decadencia física, así como disfrutamos de su compañía cuando eran cachorros y jóvenes.

     El concepto clave es entonces lo que denominamos tenencia responsable, esto es que si adoptamos una mascota deberemos generar un vínculo sólido, un compromiso de asistencia inexcusable hasta el final, donde solamente el dolor o sufrimiento manifiesto nos hará evaluar la alternativa de la eutanasia.

     He recibido en este blog un mensaje anónimo  en el que expresaba que los cuidados paliativos veterinarios son una forma de “sacarle dinero” al propietario desesperado por el estado de salud de su mascota. Y aclarando este punto es necesario puntualizar que los cuidados paliativos son un recurso de atención que no se condice con propietarios que solicitan eutanasiar a un animal, no por la condición del animal sino por cuestiones ligadas a su incapacidad de cuidado. Los veterinarios que estamos en la tarea de cuidados paliativos intentamos generar un ámbito de contención, un compromiso del dueño de trabajar en función del bienestar de su compañero de cuatro patas, donde la participación del profesional es mínima, limitándose a orientar y contener, interviniendo en momentos extremos pero jamás generando una dependencia ni mucho menos “un cliente cautivo”.

     La eutanasia es el último acto del vínculo con nuestra mascota y ante un sufrimiento manifiesto e irreversible, el dolor de la decisión deberá aceptarse como el último acto de amor para liberarlo de su padecimiento.

CONSIDERACIONES ETICAS EN LA ATENCION DE PACIENTES TERMINALES A TRAVES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

En primera instancia debemos aclarar el concepto de "paciente terminal". Vemos que esta definición involucra una sensación de desazón que implica ideas tales como “ ya no hay nada para hacer”, “no hay tiempo para nada” y que cualquier cosa que se haga no tiene ningún sentido. De esta forma, y basándonos en este criterio un paciente en esas condiciones dejaría de recibir soporte médico.

Contrariamente a estas nociones encontramos una definición clave, propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que dice : "el cuidado paliativo es aquel que siendo activo y total opera sobre todos aquellos pacientes cuya enfermedad no responde a un tratamiento curativo".

Ahora bien, cuando nos encontramos ante un paciente de estas características cabe la toma de decisiones sobre que sí y que no hacer en cuanto a procedimientos médicos. Es importante delinear concretamente los principios éticos que guíen dichos actos y la proporcionalidad terapéutica.

La evaluación pormenorizada de cada caso permite consensuar dentro del equipo profesional y con el responsable del animalito, las medidas a implementar.

Dentro de los esquemas tradicionales de la medicina, una vez que se establece el diagnóstico de una enfermedad terminal, suelen darse dos tipos de conducta por parte del equipo terapéutico:

1. Abandono

2. Encarnizamiento terapéutico

En el primer caso, se despide al paciente considerando que "no hay nada mas que hacer", quedando el propietario a cargo de situaciones a veces inmanejables, por lo que hace que concurra permanentemente con su animalito a guardias que en el mejor de los casos estabilizan la situación clínica y posteriormente este enviado a su casa para reiniciar una y otra vez el ciclo de angustia.

En otras ocasiones la actitud es diametralmente opuesta y en nombre de la "excelencia médica" y la misión de conservar la vida hasta las últimas consecuencias, los pacientes son víctimas de tratamientos agresivos y descontextualizados, cuyos efectos secundarios y escasa mejoría implican un elevado costo físico, monetario y emocional.

Cualquiera de las dos posturas representan una gravísima deficiencia en el tratamiento.

Tomando lo que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) expone como principios generales para los cuidados paliativos humanos con respecto al control de síntomas manifiesta: "se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un tratamiento curativo, no obstante su breve expectativa de vida, siempre será posible ofrecerles un buen tratamiento sintomático. Esta situación le exige al médico una valoración muy precisa de un equilibrio muy delicado, es decir, no sobretratar ni subtratar, sino guardar el equilibrio y valorar en cada circunstancia cuanto beneficio y cuanto al perjuicio que obtendremos con determinado tratamiento o con determinada abstención terapéutica..."

Los cuidados paliativos representan una medicina mas interesada en el paciente y en la familia como un todo, que en la enfermedad en si..."incluso cuando no se puede curar, siempre es posible acompañar y a veces también consolar y contener al dueño del animal padeciente.

Referencias bibliográficas

Lara Solares, Argelia Cuidados Paliativos. En: Anestesiología Latina.http://www.paginasprodigy.com.mx/xuan_bp/cuidados_paliativos.htm

Taboada, Paulina Principios éticos relevantes en medicina paliativa.

En: Guías para el manejo clínico en cuidados paliativos, Organización Panamericana de la Salud

LA INTERNACION EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS

El objetivo de la internación de un animalito en el servicio de cuidados paliativos tiene un sentido sustancialmente distinto al de una internación en cuidados intensivos.

Se trata en principio que los animales no estén en jaulas, en general son pacientes con movilidad física reducida y se los contiene en corralitos los cuales se acondicionan con elementos propios de cada uno (colchón, manta, juguetes, comedero y bebedero).

Las prácticas médicas se acotan a darle el mayor bienestar posible haciendo hincapié en el manejo del dolor, el tratamiento de úlceras, escaras o lesiones que generan molestias para descansar adecuadamente y el control de una correcta calidad respiratoria, de micción y defecación. Se minimiza el uso de práxis para evitar agregar molestias innecesarias.

La administración de sueros y medicamentos así como las prácticas médicas, se resumen al máximo posible y se respeta la voluntad del paciente con respecto de sus ganas de comer o movilizarse. Debemos considerar que se trata de pacientes muy limitados, con expectativas de vida reducida, por lo tanto hay que dejar de lado nuestra ansiedad y pensar que es lo mejor para ellos. En muchas ocasiones lo que creemos mejor para el animalito no es lo que lo hace sentir mejor, y en esta especialidad hay que evaluar en forma pormenorizada el costo-beneficio de cualquier práctica.

Lo forzamos a comer ?, usamos una sonda nasogástrica para alimentarlo ?; si el paciente descansa y se resume su actividad a descansar cómodamente y considerando su pronóstico, tiene sentido molestarlo y generarle incomodidad ?...no siempre lo correctamente académico es lo mejor para el enfermo.

Nuestra misión debe ser cuidar, acompañar y aliviar los signos clínicos que causen displacer, no debemos ser nosotros los que por hacer mas generemos mas molestias; el encarnizamiento terapéutico es un exceso que se ve en la clínica diaria, debemos tener esto en claro para no incumplir con la premisa fundamental de la disciplina de cuidados paliativos "no podemos agregar tiempo, pero si mucha calidad de vida a una vida que se extingue".

Cicely Saunders y el origen de los cuidados paliativos

La especialidad de los cuidados paliativos fue fundada por la Dra. Cicely Saunders en Inglaterra en el año 1967, el siguiente link refiere a su laboriosa y tenáz vida, les recomiendo su lectura http://www.muertedigna.org/textos/euta285.htm